της Επιθεωρήτριας Εργασίας Δρ.  Π. Κατσακιώρη

Η διερεύνηση των Εργατικών Ατυχημάτων (Ε.Α.) είναι σημαντική στην πρόληψη διότι διευκρινίζει τα αίτια και προσδιορίζει μέτρα για την αποτροπή επανάληψης παρόμοιων συμβάντων. Αρχικά, η διερεύνηση είχε στόχο την εύρεση ενός μοναδικού άμεσου παράγοντα. Όμως η καταγραφή μόνο μιας μοναδικής αιτίας ενός Ε.Α. δίνει μια διαστρεβλωμένη εικόνα των παραγόντων πρόκλησης. Σύμφωνα με τους Jacinto et al., η διερεύνηση οφείλει να αναγνωρίζει πολλαπλούς παράγοντες, προσδιορίζοντας ελλοχεύοντες εργασιακούς και οργανωτικούς παράγοντες και καθορίζοντας τις αλληλεξαρτήσεις τους. Μια τέτεοια σε βάθος έρευνα όλων των παραγόντων που μπορεί να συνέβαλαν σε ένα εργατικό ατυχημα θα μπορούσε να οδηγήσει στην κατάρτιση πιο ολοκληρωμένων προγραμμάτων πρόληψης.

Για τη συστηματοποίηση της διερεύνησης, χρησιμοποιούνται από τη βιβλιογραφία μοντέλα πρόκλησης ατυχημάτων και μέθοδοι διερεύνησης. Τα μοντέλα βασίζονται σε θεωρητικές υποθέσεις ενώ οι μέθοδοι είναι συγκεκριμένες και παρέχουν τις απαραίτητες πληροφορίες για την ανάλυση των ατυχημάτων. Η εξέλιξη των μοντέλων πρόκλησης παρουσιάζει μια μετατόπιση από την ακολουθία των γεγονότων στην αντιπροσώπευση του συστήματος και αντίστοιχα η εξέλιξη των μεθόδων διερεύνησης αποκαλύπτει μια μετατόπιση από την εύρεση μιας μοναδικής αιτίας στην αναγνώριση πολλαπλών αιτίων.

Επίσης, η διερεύνηση των Ε.Α. οφείλει να εξυπηρετεί πέντε κύριες απαιτήσεις:
• Περιγραφική (περιγραφή των γεγονότων και των συνθηκών που οδήγησαν στο ατύχημα)
• Αποκαλυπτική (διάκριση άμεσων και έμμεσων παραγόντων πρόκλησης)
• Προληπτική (καταγραφή συστάσεων/υποδείξεων που θα μπορούσαν να γίνουν στο χώρο εργασίας ώστε να μειωθεί η πιθανότητα πρόκλησης παρόμοιων ατυχημάτων στο μέλλον)
• Ποσοτική (συγκέντρωση πληροφοριών για τα ατυχήματα που μπορούν να επεξεργαστούν στατιστικά για να αποκαλύψουν αδυναμίες και τάσεις)
• Νομική (καθορισμός των παραβάσεων της εργατικής νομοθεσίας για την υγεία και ασφάλεια).

Όσον αφορά σε επίπεδο επιχείρησης, σύμφωνα με το άρθρο 8 του ΠΔ 17/96 (ΦΕΚ11/Α/96) «Μέτρα για τη βελτίωση της ασφάλειας και της υγείας των εργαζομένων κατά την εργασία σε συμμόρφωση με τις οδηγίες 89/391/ΕΟΚ και 91/383/ΕΟΚ» όπως κωδικοποιήθηκε με το άρθρο 43 παρ. 2 του Ν. 3850/2010 «Κύρωση του Κώδικα νόμων για την υγεία και την ασφάλεια των εργαζομένων», υπάρχει υποχρέωση του Εργοδότη να αναγγέλλει στις αρμόδιες επιθεωρήσεις εργασίας, στις πλησιέστερες αστυνομικές αρχές και στις αρμόδιες υπηρεσίες του ασφαλιστικού οργανισμού στον οποίο υπάγεται ο εργαζόμενος εντός 24 ωρών όλα τα E.A. και εφόσον πρόκειται περί σοβαρού τραυματισμού ή θανάτου, να τηρεί αμετάβλητα όλα τα στοιχεία που δύνανται να χρησιμεύσουν για εξακρίβωση των αιτίων του ατυχήματος.

Την ευθύνη για την ασφάλεια και την υγεία των εργαζομένων στην επιχείρηση την έχει ο εργοδότης, ο οποίος έχει την υποχρέωση να χρησιμοποιεί υπηρεσίες τεχνικού ασφάλειας. Ο τεχνικός ασφάλειας αποτελεί τον τεχνικό σύμβουλο του εργοδότη, στον οποίο παρέχει τις απαραίτητες οδηγίες και υποδείξεις σχετικά με την υγεία και την ασφάλεια στην εργασία (Υ.Α.Ε.) καθώς και την πρόληψη των επαγγελματικών κινδύνων και ο οποίος διερευνά τα Ε.Α. προτείνοντας στον εργοδότη μέτρα για την αποτροπή επανάληψης παρόμοιων συμβάντων.

Για τη διερεύνηση ενός Ε.Α., μπορεί να συσταθεί εντός της επιχείρησης μια ομάδα διερεύνησης. Ανάλογα με την οργάνωση και το μέγεθος της επιχείρησης καθώς και τη σοβαρότητα του Ε.Α., εκτός από τον τεχνικό ασφάλειας, στην ομάδα διερεύνησης μπορεί να συμμετέχουν:
• διευθυντές παραγωγής από το τμήμα που έγινε το συμβάν
• ένα ανώτερο στέλεχος από το τμήμα που έγινε το συμβάν, το οποίο θα εμπλέκεται και στη διαδικασία εφαρμογής των συστάσεων, υποδείξεων και βελτιώσεων που πρέπει να γίνουν για την αποφυγή επανάληψης του γεγονότος.

Βασική αρχή της νομοθεσίας της Υ.Α.Ε. (σε εθνικό αλλά και ευρωπαϊκό επίπεδο) είναι η αρχή ευθύνης του εργοδότη η οποία δε μεταβιβάζεται (οδηγία ΕΟΚ 89/391). Την πλήρη ευθύνη για τις συνθήκες εργασίας και τις βλάβες που μπορούν να προκύψουν στους εργαζόμενους από τα Ε.Α. έχει αποκλειστικά και μόνο ο εργοδότης.

Όσον αφορά στην παρέμβαση της Πολιτείας στην περίπτωση ενός Ε.Α. τα όργανα ελέγχου που διεξάγουν τη διερεύνηση αποτελούνται από τους τεχνικούς και υγειονομικούς επιθεωρητές εργασίας του Σώματος Επιθεώρησης Εργασίας (Σ.ΕΠ.Ε.).

Η διερεύνηση ενός συμβάντος γενικά περιλαμβάνει τη συλλογή, καταγραφή και ανάλυση όλων των απαραίτητων πληροφοριών που είναι αναγκαίες για να μπορέσουμε να κατανοήσουμε τα στοιχεία τα οποία χαρακτηρίζουν το συμβάν που θέλουμε να ερευνήσουμε.

Σε περιπτώσεις σοβαρών ή θανατηφόρων Ε.Α. είναι ουσιαστικό να παραμείνει ο χώρος αμετάβλητος, να μην πειραχθεί απολύτως τίποτε (εκτός από τις απαραίτητες ενέργειες για τυχόν απεγκλωβισμό τραυματιών/θανόντων) ώστε να ληφθούν οι απαραίτητες φωτογραφίες, να σχεδιαστούν τα σκίτσα και να ληφθούν μετρήσεις πριν από την οποιαδήποτε αλλαγή. Η συγκέντρωση των αναγκαίων πληροφοριών θα γίνει εξετάζοντας πτυχές για το συγκεκριμένο Ε.Α. όπως: υλικά, εξοπλισμό εργασίας, περιβάλλον εργασίας και άτομα που έλαβαν μέρος στην εξέλιξη του συμβάντος.

Ένα βασικό μέρος της διερεύνησης είναι η συλλογή μαρτυριών από τους εργαζόμενους που ήταν παρόντες στο συμβάν, που θα επιτευχθεί μέσα από την καθιέρωση μιας σχέσης εμπιστοσύνης. Δεν προτρέπονται ούτε καθοδηγούνται οι μάρτυρες, δεν κρίνονται άμεσα οι μαρτυρίες, οι ερωτήσεις που χρησιμοποιούνται είναι «ανοικτού τύπου» π.χ. «μπορείτε να περιγράψετε τη λειτουργία της μηχανής;» και όχι «κλειστού τύπου» όπως «η μηχανή ήταν ένας τόρνος;» στο οποίο ο μάρτυρας μπορεί να απαντήσει μόνο με ένα ναι ή ένα όχι.

Οι πληροφορίες που συγκεντρώνονται επί τόπου μπορούν να υποστηριχτούν από τη γραπτή εκτίμηση επαγγελματικού κινδύνου (Γ.Ε.Ε.Κ.), εάν δηλαδή ο κίνδυνος περιλαμβάνεται σε αυτή. Η ανάλυση των πληροφοριών αφορά το γιατί συνέβη το Ε.Α. με βάση τα γεγονότα και τις πληροφορίες που έχουν συλλεχθεί κατά το προηγούμενο βήμα. Η συστηματική προσέγγιση όσον αφορά στην ανάλυση των πληροφοριών επιτρέπει στο να προσδιοριστούν και οι πιθανές λύσεις για να ελεγχθεί η πηγή του κινδύνου που προκάλεσε το Ε.Α. και να ληφθούν από τη διοίκηση.

Για την εκπόνηση της διερεύνησης ενός Ε.Α., είναι αναγκαία η ύπαρξη μιας επίσημης μεθόδου διερεύνησης. Ένα επιπλέον πλεονέκτημα μιας μεθόδου διερεύνησης είναι η δυνατότητα του ποιοτικού ελέγχου: με την εφαρμογή συγκεκριμένων διαδικασιών, όσοι συμμετέχουν στη διερεύνηση μπορούν να είναι βέβαιοι ότι εργάζονται σύμφωνα με συγκεκριμένες προδιαγραφές.

Είναι σημαντικό η διερεύνηση να υποστηρίζεται από μια διαδικασία ή άλλη τεκμηριωμένη δομή (μεθοδολογία/τεχνική) που να την καθοδηγεί. Ελλείψει μιας τέτοιας δομής, κατά τη διάρκεια που γίνονται ερωτήσεις για τις συνθήκες του ατυχήματος και συγκεντρώνονται τα στοιχεία, η γνώση, η εμπειρία και η προγενέστερη αντιμετώπιση παρόμοιων ατυχημάτων καθώς επίσης και η εκτίμηση σχετικά με τη λειτουργία και τις υποχρεώσεις της Διοίκησης, καθορίζουν ουσιαστικά το περιεχόμενο των ερωτήσεων και τη διερεύνηση. Βέβαια, είναι σίγουρο ότι κατά τη διερεύνηση ενός ατυχήματος, υπεισέρχεται και ο προσωπικός παράγοντας. Όμως με την ύπαρξη μιας μεθόδου, η επίδραση του προσωπικού παράγοντα θα μπορούσε να ελαχιστοποιηθεί. Εκτός αυτού, μια επίσημη μέθοδος, η οποία θα κάλυπτε τις απαιτήσεις της διερεύνησης που προαναφέρθηκαν, θα μπορούσε να οδηγήσει στην κατάρτιση πιο ολοκληρωμένων προγραμμάτων πρόληψης.

Παναγιώτα Κατσακιώρη,

Μηχανολόγος Μηχανικός Πολυτεχνικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών, DEA,

Δρ. Πολυτεχνικής Σχολής Πανεπιστημίου Πατρών

Τεχνικός Επιθεωρητής Εργασίας

e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από κακόβουλη χρήση. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε την Javascript για να τη δείτε. @upatras.gr

Βιβλιογραφία

Roed-Larsen, S., Valvisto, T., Harms-Ringdahl L. & Kirchsteiger, C. (2004). Accident investigation practices in Europe-main responses from a recent study of accidents in industry and transport, Journal of Hazardous Materials, 111, 7-12.
Gardner, D., Cross, J.A., Fonteyn, P.N., Carlopio, J. & Shikdar, A. (1999). Mechanical equipment injuries in small manufacturing businesses, Safety Science, 33, 1-12.
Jacinto, C., Canoa, M. & Guedes Soares, C. (2008). Workplace and organizational factors in accident analysis within the food industry, Safety Science, 47, 626-635.
Katsakiori, P., Sakellaropoulos, G. & Manatakis, Em. (2009). Towards an evaluation of accident investigation methods in terms of their alignment with accident causation models, Safety Science, 47, 1007-1015.
Harvey, M.D. (1985). Models for accident investigation, Internet WWW page, at URL: http://www.starlinesw.com/product/prod5.html
Νομοθετικό πλαίσιο για την υγιεινή και ασφάλεια των εργαζομένων. Υπουργείο Εργασίας & Κοινωνικών Ασφαλίσεων, Αθήνα 1991.
HSE (2001). Accident investigation - The drivers, methods and outcomes, Contract Research Report 344.
Richthofen von W. (2002). Labour Inspection - A guide to the profession, ILO, Geneva 2002.